医保监管是中国式医疗福利监管的创新|医疗|医保|监管

2018-08-16 17:24:01 来源:行业信息

摘要: 今天我想从三个角度跟大家来分享,一个是宏观,还有微观,还有服务方面。从今年大家已经李克强总理政府工作报告中明确提出我们要用中国式

今天我想从三个角度跟大家来分享,一个是宏观,还有微观,还有服务方面。从今年大家已经李克强总理政府工作报告中明确提出我们要用中国式办法解决医改难题,其中里面有几条含义,第一是作为医保控费是全世界的共同难题,我们需要用中国自己的办法进行合理的解决。第二我们可以看出最终的目标还是要使人民群众得到很好的实惠,同时我们要对医药行业的发展承担责任,促进行业的发展,第三医保资金保障方面保持可持续,这是我们要理解和进一步探讨的问题。第二我们通过国家层面上可以看出来,目前国家已经摒弃第一轮医疗卫生体制改革里面的单纯把医改视为药点,这个效果不是很好,包括定价体系的改革不是很有效,所以在供应需求和监管方面这是下一步改革的重点,供应是多元主体提供医疗的服务,尽量满足群众和解决群众看病难的问题,第二从需求角度讲加强医保覆盖与报销或者是福利待遇水平,保证群众可以看得起病,解决看病贵的问题,这两个问题要想解决好处理好这个关系,很重要是要加强监管,对整个的体系要进行合理的监管,进行有效,中国方式解决办法处理这些问题。

如果我们想建立一个具有中国特色医疗保障体系,其中近期最关键问题是怎么解决好收支平衡问题,数据上可以看到,随着我们医保覆盖率增加和医保报销便捷程度增加,给医保部门带来压力,工作量是巨大的。同时由于利益的驱使,包括各种支付制度,有它的缺陷,所以造成了现在过度医疗缺失以及骗保为还是有的,我们需要有一种更加科学合理的方式来进行监管,以前人工那种粗放模式已经不太适合了。从上个月财政部公布的数据当中我们抽出四个跟卫生行业有关的,可以看出共性,每一个基金筹资水平上都有增长,而且筹资水平总体程度是大于支付的水平,但是这一组可以看到风险,我们筹资的水平增长速度是赶不上支付水平增长速度,这个带来一个挑战,我们如何来保证和我们监管现有基金可以发挥更好的效益,我们出台很多相关政策,从支付制度改革,从引进付费主体,包括对商业健康保险相关政策,支持商业保险进一步参与。但是我们觉得关键的是对监管的要求,也在提高,国家是加强对医保的监管要求对医疗提供方患者方共同监督。在制度改革的过程当中,我们也可以出来,各种制度会对我们基金的安全,或者是支付能力产生一定效果,但是也存在不足,我们如果按后付制来说,由于量价关系明确,如果我们改成预付制情况,这种是先预算,医疗机构服务放已经知道大概可以获得多少利益,这种情况下为了降低成本会产生医疗缺失,如果诚信体系不健全,参保人会采用骗保的形式,来欺骗医保基金,所以这是一个犯罪的行为。这是什么原因?是缺乏我们真正智能审核和监管的系统或者是手段或者是系统模式。中公网是海虹控股旗下原来是承担电子商务,为什么中国采用医药智能监管的模式?我们可以看在国外在新的医改海虹对国外医药福利管理的理念有比较早的接触,同时对它提供的模式在国外模式运行经验做了分析,国外主要是协助支付方制定健康计划,包括支付方进行管理,从管理当中提高效率,第二是加强了对医疗行为的干预与管理,更重要是对药品安全合理与销售的渠道做了一个明确的管理和设计,这个前提下我们觉得他有很多值得我们借鉴和创新的地方。中国目前来说在现有基金体制下还是需要一种新的模式,符合中国的模式来进行的。

我们考虑的情况下,我们不能单纯去从药管理入手,我们在中国现行要想保证医保基金,保证它的安全和更有效率使用,首先符合我们整体医改的要求,从医保基金的监管入手,来逐渐影响到医疗行为和逐渐影响到参保人,逐渐加强和配合我们信息化的建设,同时也包括在药物方面的管理,所以必须积攒三方面的人才,来符合医改的整体要求。我们的分析现在是正好符合今年的医疗改革的五个任务。

我们现在目前运行的智能审核方面有四个系统,一个是医保智能审核,第二是审核共示反馈系统,医疗质量控制系统,基金决策分析系统。审核是利用两个核心技术,一个是通过临床知识库把临床规则用于审核指导我们医疗的行为,第二通过高速引擎实现现有信息化建设水平下可以进行自动化的审核和智能化数据挖掘分析。落地的这些省市可以有这些经验,一个是信息化手段确保高效性,我们通过信息化手段可以使我们100%单据得到审核,改变人工抽查不全面的检查审核方式,同时减轻了人员的负担。第二是区域化手段强调监控实效性,我们可以全面覆盖整个地区所有的机构,可以延伸到科室,延伸到医务人员还有参保人员,对发生的所有的医疗行为就诊行为都可以监控。第三是以专业化手段提高监控的准确性,是我们通过临床知识库跟政策的规则库,这方面政策制定成规则审核,另外一方面是自主知识产权的知识库,对医疗行为进行专业化评价,这样就增加了我们审核的专业性,准确性,以及审核的程序透明化,制定规则的时候,是通过行政手段通知下发医疗机构,医疗机构知道按照什么要求执行。第四方面是智能化手段提高管理的决策能力,我们通过诊疗和审核结算出来的数据,我们可以分析和挖掘出里面经常发生问题是什么,针对这些问题他的原因是什么,针对原因我们建议政府采用什么措施来进一步加强我们的管理,同时还可以通过系统来推演最后管理的效果,这样对政府的决策会提供一些帮助。

通过具体的运营可以看到,我们对医保经管方可以节约人力,从过去医院医保之间产生的矛盾,他认为你不够专业,你抽查也不够公平,现在我们都是自动化,包括所有检查都有痕迹,这样医保和卫生部门也搭起了桥梁,关系也是进一步和谐了。同时建立各种信息库对下一步信息挖掘和谈判机制可以提供帮助。对于定点机构,医疗机构信息的准确性,上传准确性,是决定审核效果一个重要的因素,过去我们有很明确的规定,但是很多医疗机构没有认真执行,通过自动化的审核,对于我们审核出的一些不太确定的,或者是可疑的问题单据,我们追溯以后会发现在什么阶段出现问题,我们会要求他改进。同时我们也给医院管理监管的办法,过去医院是事后对医生进行处理,如果提前给一种手段,医生不仅仅帮助管理人员方便管理,同时也避免人生在事后追诉得到处罚。这样增加了医生对医保制度的依从性。

这个项目得到了人社部的认可,也得到应用地区医保部门的好评。在我们提供了信息化审核,智能化审核模式,我们还思考一个问题,我们怎么能够更好帮助医保部门来实现应有的管理决策?所以这是一个世界卫生组织,他们总结了中等发达地区国家的本世纪前十年的医保管理的经验和一些实际的案例。他总结出了医保决策的框架,其中医保决策重点四个方面,一个是医疗服务的选择,我们选择什么样适合我们地区参保人的服务。第二加强利用的管理,包括需方和提供方,还有对药品采购以及医院谈判的内容,这是医保部门今后主要承担的四大类角色。现在可以看出来对于供方这一方面的管理工作做的是比较出色,也是比较有进展,我们对供方对患者对需方对资源利用和选择的引导管理和福利的提供,还是有一定不够。所以我们要想实现我们用高质量的服务提供给参保人,能够让他花得起钱,我们需要在服务方面做工作。从另外一个角度,我们从患者负担角度来讲大多数的地区是有分担机制还有超出封顶以上的部分,这有特定的人群和病种还是给群众造成很大负担,这一部分是我们需要用一个新的模式来提供更好的福利,帮助他们解决负担过重的问题。

还有医保方式,我们通过建立药品处方集,可以把原有的药品不同种类的疗效,在同一类药品里不同的疗效我们进行比较,通过对它的安全性,有效性剂量,相关文化比较做出评估和排序。第二我们根据厂家报价和采购的情况,我们也对他进行排序,把这两个与它的诊疗相干的历史数据或者是我们的资料进行比较,这样综合评估,我们每一类药品当中,不同的药物,它的药效和量价的关系,这样我们可以在专家,在医保专家,医疗专家,也许还需要参保人的参与前提下,我们确定一个优先的排序,这样可以合理帮助我们医保谈判机制当中选择又合理又经济又有效的。

第三方面我们需要除了加强对提供方的管理,我们需要对于患者更好的利用我们原来在审核当中,和医疗当中积累下来的数据来提供服务,从源头上使他从选择就医的时候,就可以把有效合理利用我们的资源。再往前发展,我们能够使他保持一个健康的状况,这样能够延缓疾病的发生,如果有疾病延缓有的并发症可以保持良好的生活状况,这样不使我们的医保费用不必要过度增加,而那些真正需要增加的费用项目可以得以更好水平的保障,所以这种情况下我们是想首先强调是个体服务体系的建设,主要是建立个人的智慧型健康档案,我们很多的情况下卫生系统建立档案是死的,因为没有动力,如果我们医保部门领导下,我们能够对我们的基金的支付,能够把它的风险降到最低,有效性提到更高,我们一定要往前面进一步从服务商入手,另外我们要制定精细化支出管理模式,以及目录的,这样可以使我们预判风险,还可以提供有效健康和控制疾病的手段,还要引导患者的合理,加强教育,提高患者依从性。现在患者有很多情况下不仅仅是知识不对等,他还听大夫的,患者依从性不太好,从原来单纯作为基金管理,更多是上到健康方面的管理,患者政府医院这方面我们是希望建立更有关联的模式,依靠现在向市场化发展信息化平台,是两方面,一方面政府有基础核心信息平台,今后从企业建立一个综合性服型综合平台。

我们医改目标是三项这个里面可以说海虹作为健康产业,想建立一个服务体系的模式一家第三方服务公司,我们有两个目标,一个目标是把我们的做成精品,第二是建立健康产业服务体系,使我们的作为医保基金支付相关各方利益得到更好的保障和提供有效率的运行,这方面比方希望跟药厂做更好合作,这种合作不是原来意义上的合作,是通过建立谈判机制可以达到使我们优秀的品牌,民族的品牌,可以得到更好的发展,可以帮助参保人降低费用,可以使我们的治疗企业得到很好的发展。同时对医保和商业保险公司提供更有效的模式来帮助他们控制费用。从保险上来说通过服务的形式加强对参保人教育与管理,以及服务,最后就是作为医疗和药房这一块希望建立新的模式,来帮助医生更合理治疗,能够使更先进的医疗手段和更合理更好的药品,可以让参保人用得起用得上,所以我们想最终的目的还是要构建服务体系的平台,在这个目标要想实现,我们觉得还有几个努力的地方,一个是区域医疗信息平台建设,第二是医保基金信息披露制度,第三是基金管理决策分析制度,建立成更有效的制度,协助政府来做好基金的进一步管理,第四委托第三方专业服务机制,因为我们过去主要是在政府的主导下面做一些工作,今后随着市场化的进行,政府逐渐是从主导变成了引导,作为第三方公司应该进一步专业化为政府提供更有效的模式,这方面需要加强与政府的合作,我们从未来的趋势来看,我们过去定价机制,支付机制这方面做了很多工作,现在也在不断推行谈判机制,今后我们想通过从源头上,从健康管理上入手,确保基金安全有效合理使用,也使参保人利益可以得到真正的保障。我们企业是以服务医保,促进医改,医药管理,惠及民生

 

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