全科医生或家庭医生为何缺乏双重吸引力|医疗|家庭医生

2018-08-09 16:06:01 来源:行业信息

摘要: 原文刊载于搜狐健康,经中欧卫生管理与政策中心(卫生政策上海圆桌会议主办方)授权发布编者按:2012年9月15日,由中欧国际工商学院主办

原文刊载于搜狐健康,经中欧卫生管理与政策中心(卫生政策上海圆桌会议主办方)授权发布

编者按:2012年9月15日,由中欧国际工商学院主办的卫生政策上海圆桌会议召开,多位卫生政策研究专家、医药卫生供给方和政府卫生政策决策者,就家庭医生/全科医生制度进行深入地探讨和研究。以下是讨论环节:全科医生或者是家庭医生为什么缺乏双重吸引力。对于医生本人,去做全科医生没有吸引力,另一方面对病人来说,也缺乏吸引力。

主持人蔡江南:

我自己理解,全科医生定义有几个要素。首先全科医生是一个医生。这个要明确。为什么现在的全科医生对医生没有吸引力呢?就是因为我们现在很多的做法是使得全科医生慢慢变得不像医生,把他临床的东西在抽掉。第二个很重要的要素是首诊权。全科医生最大的权威就在于首诊,如果说没有这个的话,全科医生的力量就大大的削弱了。第三个很重要的地方是他在空间上的全面性,也就是说他对病人不是某一个器官,而是对病人整体有一个了解,这和我们的中医传统非常的像。第四个是时间上的连续性,他对病人不是一次性的服务,而是要有连续性的管理。这四点是我理解的基本要素,如果说没有这些要素的话,这些全科医生既没有权利也没有吸引力。

我们的医生结构有很大问题,05年的数据来看,200万医生当中,我们只有1/3多一点具有本科以上的学历。我问了卫生部,我说我们目前有没有一半的医生有本科学生,他们说很难说。在其他国家,我想起码本科是一个医生的门槛,如果说以这个门槛来定的话,中国就大大的缺乏医生了。

我们一方面大量缺乏有资质的医生,而另一方面,大量的医学院的毕业生没有做医生。观察我们改革开放30年三个十年的数据。第一个十年是供不应求的,毕业一个人,新增医生增加两个人,增加的人更多是从大学本科以下的水平变成医生的。第二个十年,这个情况有了很大的改观,供求关系差不多是吻合的。而最近十二年是我们高等教育扩招的时期,我们发现差不多7个毕业生中只有一个人去当了医生,也就是说供给大大超过了需求。这个是不是说我们不需要医生了呢?我们前面的数字却发现其实我们还需要大量的医生。这就说明了很多的毕业人去了其他的行业,比如说医药代表或者是其他的行业。在中国,全科医生没有吸引力,大量的毕业生流走了。

周立明:医疗行业价格扭曲 仍是实施计件付费

我来自第九人民医院。我们谈论初级卫生保荐的基础医疗,这是我们整个国家医疗体系当中的基础部分。而我们的家庭医生或者是全科医生是这个部分当中的一个角色。但是问题恰恰在于我们国家现在没有一个完整的国民健康的维护体系,或者说一个法律框架。所以全科医生也好,基础医疗工作也好,是根据政府的行政命令在做,这个行政命令有很多不科学不完备不具体的地方。实际上从现在世界各国的情况来说,我们目前还在摸索,这个事情是很大的浪费。

考核一个基层卫生或者是社区医疗是不是有效,可以有几个指标反映。

第一,你所服务人群年度平均就诊率有什么改变。或者说在社区就诊和更高级就诊的有什么改变。第二,肿瘤早期发现率和诊断率是什么情况?第三我们几个主要的慢在服务过程当中住院率有没有下降。最后一个,人工医疗费用情况如何。

现在我们面临的情况是医院就诊人数快速增加。为什么同样一个区域当中,就诊的数量会快速增加。这是因为老百姓的医疗需求被有道出来了,这不是我们要看到的结果。

为什么我们全科医生推行不下去

这是牵涉到我们国家目前医疗体系当中深层次的问题。有人说现在医改到了深水期,接下来要改公立医院,好像矛盾都在这里,这是不对的。我觉得要改三个问题。

第一个是医疗行业的价格扭曲。这影响了我们基层医疗制度的推广,因为他10块钱就看一个全国有名的专家了,他何必找社区医生呢?在台湾、美国都是一样的,你到大医院去看的话,去看名医是要付出很高昂的费用的。

第二,我们医疗体系还是实施计件付费,这是和医院的企业家管理是很配套的。社区卫生服务同样碰到这个问题,怎么样给我们医生付酬。现在搞绩效收支两条线,这对他们的积极性是有影响的。刚刚我们大的都是光明的比较多一些。你用什么来考核 绩效?现在有很多的指标,但是这些指标跟我刚刚讲到的一些指标是不是匹配,终极目标是不是一致,如果说不一致可能又会造成深层次的偏差。

第三,我们国家是无须就诊。医疗改革老百姓搞不懂,老百姓只知道我如何看病。政府告诉他你随便怎么看都可以,是自由就诊,他促进了所有医院的效率提高,但是带来了医疗资源的非常大的浪费,以及医疗投入的效率低下。党费在哪里?很多人是小病多看。有的人不知道看病,等到看病已经是晚期了。

这些问题在中国同时出现,在世界其他国家绝无仅有的,这是我们医患矛盾激烈,医疗产出低下,家庭医生不能很好推行的根本原因。

潘学才:计划太强,市场化不足

第一医生自由择业要放开。我不知道全科医生是不是政府全包了,我想能不能自由择业。第二,开了之后,能不能开一家诊所,是不是我开一个诊所要找区长。第三,我们在体制内的人员无所事事,他出不来也进不去,这个市场没有完善,发育情况不好。计划太强,市场化不足。还有价值体系紊乱的问题,这个价值体系紊乱,不仅是老师的价值,还是医生的价值,整个知识价值是紊乱的。还有是人文价值紊乱,我们看到加拿大的朋友,他非常的享受这个事情,而我们在座的各位,有几个人是享受自己的工作的呢?如果说你不能享受这个工作,你怎么去付出?全科医生怎么会当一个好的家庭医生。

陈洁:全科医生掌握一些基本的,高精尖的让三级医院去做

更好的推进全科家庭医生制度是一个系统工程,也不是我们医务部门就能做的,这牵涉到很多国家的政策。英国老的卫生部长曾经讲到一个全科医生的待遇问题。假如说全科医生的待遇不提高,高端的人才就不可能下沉到基层。大学生会觉得社区医院环境不好,要到三级医院。而英国,社区全科医生的待遇就是专科医生的待遇。

所以这里面社区医生待遇的问题,要从补偿制度上解决,我个人认为社区的基层卫生组织应该实施按人头付费。这个人头付费就激励我们基层社区卫生服务会注意预防。因为我们搞卫生经济学的都知道,预防是最省钱的,省下的钱就可以激励我们的医生。所以社区医生就应该搞健康管理,健康教育。病人少了,收入少了怎么办?但是按照人头付费就可以了。

医保这一块也是非常重要的。另外,我觉得提高社区医生,除了提升学术层次之外,还要持续教育,比如说经常到三级医院培训。社区家庭医生要有一种信任感技术就要高,而且要有亲近感、方便感。这样的话,我们出现事情可能第一时间想到的就是家庭医生。 家庭医生是说等于随时随地可以叫得到。很多家庭医生签约最好有一个规范化。

刚刚大家发言当中讲到基层医疗、基本医疗、基础医疗这些名词有一些混淆。我们现在政府讲的是保证老百姓基本医疗。而不是说基础医疗。

大家对基层医疗、基本医疗、基础医疗这些名词有一些混淆。我们现在政府讲的是保证老百姓基本医疗。什么是基本医疗呢?基本医疗的技术包括药品、医疗技术设备、医疗技术方案等等,那就是三A,第一要是老百姓和医生接受的,第二这个技术是要有的。现在我们家庭医生,全科医生要把基本的疾病,就是说我们家庭医生面临的都是基本的,难的就转到三级医院去,把基本疾病的规范流程全科医生要掌握。应该如何诊断、治疗、康复,我觉得我们家庭医生应该是整个生命周期都要管,包括现在的临终关怀。国外有,我们没有,那么我们全科医生要包,从出生到死,我们是全生命周期的保护,当然不是说所有病都保护,疑难杂症去三级医院去做。我们要做一些标准化流程,这样的话,老百姓的基本需求可以解决。

所以我们全科医生掌握一些基本的,高精尖的让三级医院去做。我们要解决老百姓最基本的事情。这些不仅仅是医生自己可以做的,政府各个方面都要投入。你应该想到我的目标是人民健康,怎么样省钱保证人民的健康,就要搞医保。对基层的,全科医生和家庭医生的补偿要加强。我觉得这是一个系统工程,各个方面的政策要配套,才可以使得我们的全科医生发展起来。

黄丞:我觉得这是一个巨大的复杂的系统工程。我们曾经做三医联动,非常重要的在于我们的资源倒挂的结构很严重。而我们现在家庭医生是其中的一种试图更全面的利用基层医疗资源,或者是把更多的患者吸引到基层,来推动我们资源优化配置,这可能是很核心的一个方面。当时我们做三医联动,我们曾经做过十一五的重大规划,是当时上海的一个项目,当时我是完全的否决掉了家庭医生。我认为英国有家庭医生,因为他是有他的文化,他的民众,他的基础自然而然来的。还有HMO组织,英国的GP都起到这样的作用。而我们国家没有英国那样的历史和传承,没有美国那样发达的商业医疗保险市场。所以当时我们提出了一个社区守门人制度,2006年我们有了社区首诊制,国家层面已经试图用首诊的方式让大家有所约束。

那么为什么这么会这么缺少,患者也不愿意去,医生也不愿意去。我觉得这个短缺的核心在于我们的患者没有动力去,我哪里都可以去,我为什么要找一个我不信任,水准相对比较低的呢,包括药可能也不太充足。

我们有一句话叫要先医脚,基层的问题不解决绝对是没有出路的。一个是设立守门人的出路,而患者不愿意去,那么我们是不是可以进行医疗资源的纵向整合。必须要有一定约束,否则的话,就意味着将来我们生病就没有钱了。一个是把医疗联合体作为守门人,也可以以社区卫生服务中心作为守门人,也可以是一个有魅力的医师做守门人。从全国来说是一件事,怎么样更多注重预防,少生病,甚至不生病,这样我们的医改才可能成功。所以我们说真正的医改头痛必须要先医脚,而医脚是一个多层次多方面的过程。这个过程当中,我们各个方面要担负起自己的责任,才可以取得成功。

胡爱平:多发挥市场作用

全科医生本人,自己最愿意的一种工作状态是什么?也就是说你是不是就是满足现在的状态。在世界上其他的国家也有不同的情况。比如说大部分的国家,全科医生是自由开业者,并不是财政补贴你的工资,而大部分是政府购买服务的状态。

刚刚我们看到一些数据全科医生只占上海医生的6.9%,也就是说明显我们基层的家庭医生也好全科医生也好是非常紧缺的,而且这个职业缺乏医学生从事这项工作。在政府公共配置不足的情况下,我们是不是可以考虑用市场来调节。因为我们现在全科医生也有一个准入制,也有一个资格考试,也有准入证。我们很多二三级退休医生,他们有丰富的临床经验,他们退休之后还可以继续从事自己的工作。尤其是像妇产科和儿科医生,他如果愿意到社区从事一些家庭医生的工作是非常胜任的。因为我们居民当中妇幼疾病也是相当多的。在美国全科医生当中,妇产科医生和儿科医生,包括一些内科医生也可以承担家庭医生的工作。所以我们制度安排上是不是也可以进行一些改革。在公共资源不足的情况下,考虑用市场化的手段来调节。我们在制度上,对社区服务要开始按人头付费。这样就可以解决我们人员紧缺的问题。如果说一个家庭医生负担1000个家庭,3000个人的话,我们按照公共卫生投入来看,有的区是70,有的是50,如果说这样的服务购买一个全科医生服务的话,一年也有20多万,当然这也要扣除一些服务的成本。剩下的作为你的基本收入我觉得还是可以的。你为这些人群进行基本医疗服务,医疗保险费用还会支付过来。所以应该是可以解决家庭医生收入问题的。我们在推行过程当中,在制度改革创新上我们是不是也可以考虑发挥市场作用来解决这个问题。

胡苏云:大医院有庞大的人力资源网络 家庭医生没有

缺乏双重吸引力的原因。一个是提供有价值的服务。这个价值不仅是对病人,医生也在应该这个过程当中有一个增值,有一个体现。我觉得长宁区在为病人提供具有有附加值的服务方面,来推动家庭医生制度的建立,这一点就进行了很好的探索。社区医生对社区民众没有吸引力,最近几年,在我们复旦团队共同参与下,抓到了为社区民众提供服务的一个根本点,就是增加附加值。我觉得这一点是增加全科医生有吸引力的很重要的一点。

与此同时我觉得还不够,因为你要让社区医生继续留下去。因为毕竟我们要发展家庭医生制度,我们现在几乎是从零开始的,目前做的很多工作都是政府强力主导推动的。所以一般我们所习惯的想法就是政府增加投入,增加补偿。是不是增加收入就可以了,我觉得这可能还不够,你要对医生具有价值,你这个职业要在社会上有一定的职业声望和前景。这不是说增加收入就可以的,全科医生从现在的几万块增加到十几万是不是够呢?他觉得价值还没有体现。因为收入不是追求的全部。

我们参照国外很多人投身医学行业,当然收入是主要的,但是也有一部分人有职业本身价值上的追求。我们要重新建立职业声望,这个职业声望又和整个医生团队,不仅是全科医生,他的职业道德以及信任制度的建立有关。大医院为什么有吸引力,因为他有很大的人力资源网络。但是我们在家庭医生领域,这一点比较匮乏。我们和民众建立的更多是情感型的东西,而这个恰恰是很多人不太忠实的。至于说文化的积累,就和我们整个社会价格体系的紊乱是有关系的。其实医疗这个行业,本来是需要人文价值体现的,需要有人问涵养,但是到了现在,越来越多退化为赤裸裸的金钱关系。我觉得真的要家庭医生制度有吸引力,在我们的文化建设方面,社会资本、文化资本建立方面都需要做更多的事情。而这些事情不仅仅政府靠投钱就可以做的,而是要各行各业,包括我们每个人都是任重而道远,要付出很多努力的。

张超:水到渠成才是机制性的东西

这里我说一点自己个人的看法。第一,我们所有坐在这里的人都是一个目标,就是健康,怎么样把健康做的更好。但是无论是从服务体系也好,无论是从我们的医疗保障体系也好,无论是从卫生行政管理体系也好,好象有很多的问题。从道理上讲,大家都是朝一个方向奔的。按理说三个人应该跑的更快,三倍的力气。而事实上反而是好像奔来奔去奔不到一起去。所以我更多希望是再说我们是说咱们医保,而不是你们医保。

第二个,我觉得健康保障体系当中最关键的环节就是医疗服务体系。在整个医疗服务体系当中,社区服务,初级卫生保健,在这个体系当中是在哪一个位置?这个是需要明确的。如果是不明确的话,也就是说你是这个体系当中的一员,你这个全科医生肯定是没有地位的。我们要考虑到我们原来是怎么样的,然后再看国外可能是怎么样的。这个全科医生是一个舶来品,我们借鉴国外的东西。

第二个,你目前的框架下,你全科医生你在原来的地段医院也好,还是现在的社区卫生服务中心也好,你这个全科医生,你在这个小环境当中,你现在处于什么位置?是不是大家都很羡慕的,都很想去做的。我总的想法,如果说是逼着去做的是不行的,不是说靠某一个政策,或者说某一个管理,硬是按着哪一方去做哪一方的事情。水到渠成才是机制性的东西。

医疗保险他的基础性的作用是保障大人群的健康。所以也请大家放心,我们的目标是具有非常强烈的公益性的。我们也希望在这个目标下,我们能够找到一种好的方法和途径,把我们想做的,我们的基础性的作用发挥得更好。

金春林:全科医生这颗种子是不是适合中国的土壤

全科医生缺乏吸引力的几个原因,一个是收入一个是职称,第三是事业、第四是地位。对病人来说缺乏吸引力很简单,就是质量问题。因为他可及性比三级医院好,费用也比三级医院好,态度也比三级医院好,等待时间也比三级医院短,唯一缺乏吸引力的地方就是可信,去了以后不一定可以看好。

这里我提一个问题,就是全科医生这颗种子是不是适合中国的土壤。刚刚蔡教授提出水土不服的问题,全科医生的环境是什么呢?第一,国外三级医院和大医院是没有普通门诊的。第二,他不是医院的雇员。在这样的环境下,国外形成了全科医生和家庭医生的概念。他三级医院没有普通门诊只有专科门诊,他又不是医院雇员。所以他一毕业的话,要么你到三级医院长住院医师,要么是去做全科医生。而中国的情况是不一样的。

第二,对于一个大城市来讲。要不要全科医生或者是家庭医生。这个观点如果说可以达成协议,为什么呢?县里面、乡里面的医生必须是要全科。在上海这样的地方,交通那么方便,走过去五分钟就可以到一个大医院,可以去看专科,为什么我要去看全科。而在乡镇里面,他必须要是全科的。老百姓到底是需要什么?而不是卫生行政部门想给老百姓什么?对全科医生来说,作为一个老百姓需要的是随时可以咨询,如果说这个都做不到,你弄什么云计算,物流概念都是浮云。

主持人蔡江南:在大城市全科医生是不是有价值,这是一个很大的问题。如果说有必要的话,我们可以专门组织一个会议来讨论。

黄丞:我特别赞同。确实现在大家对全科医生不信任,但是我们现在的信息技术完全可以达到有效的诊疗或者是分诊,如果说我们有一个合适平台的话,这一点是可以做到的。不一定就像传统那样的做法。就现在加拿大的经验,实际上他们等候的时间是非常让人头痛的,甚至我们的团队都在大胆的设想一个想法。现在我们中国的特色就是在大医院来做,但是仍然可以按照人头付费。这样的话大医院也不会浪费,他会把合适的人放在合适的岗位,因为我们已经有那么多的人力储备了。这里我们的医保也任重而道远,我们医保可以怎么样匹配下去。小病小治,大病真正的治疗到位,这样的话,获得的收益也是更高的。

张超:我觉得健康守门人这个概念非常好。第一健康守门人是要自己争取的。第二健康的守门人不等于医保的守门人。

张录法:声誉需要时间去建立

我想补充一句。我觉得没有吸引力有两个逻辑,一个是方向不对。另外一个我觉得我们的评价为时尚早。全科医生最大的问题是建立个人声誉,原来医院是靠集体声誉。其实我们说华山医院的医生不一定都是好医生,我们冲的是华山医院。而全科医生他是要个人声誉的,我们需要有时间,可能我们需要三五年来评估这个东西,刚刚开始的时候我们可能看到一些问题,就一棒子打死。都说吸引力太差,反而我觉得我们的吸引力很不错了。一年德签约率也很高。我觉得我们的步伐不用太快,我们可以提出问题,但是不要过度的提出负面的东西。

主持人蔡江南:其实我们的会议价值就在于讨论。最后我把我个人的观点做一个小结。

我觉得全科医生缺乏双重吸引力,最重要的就是缺乏工作的价值。我觉得我们现在全科医生在五个基本的权利上缺乏,使得全科医生缺乏一个医生的价值。第一个是首诊权。现在我们病人不受限制择医。第二个是处方权,作为一个医生应该有权利,只要是列入处方的都可以开,但是那些药是不是报销是另外一回事。现在我们把基层全科医生基本药品制度给他套牢,只能开几百种药的话,你把医生基本的权利剥夺了。第三个权利是检查权,我们目前的体制设置,我们的基层医院缺乏比较好的检查设备。好设备必须要到三甲医院去才可以做检查。很多国家都是有独立的检查中心的,全科医生可以把病人推到检查中心,这样的话病人还在他的手里。还有一个是治疗权,我们让全科医生承担了很多公共卫生工作,我觉得作为一个团队可以有其他人担任这一方面的工作。但是医生首要职能是临床,如果说你把这个价值稀释的话,会让全科医生的价值降低,缺乏吸引力。还有一个权利是发展权,我们缺乏科研、进修提高职称的机会。

第二方面是收入,我们看到医生职业公开收入是偏低的,如果说不把整个医生收入透明化、公开化和市场化的话,这个东西对全科医生来说是致命的打击。第二,全科医生的收支两条线造成了新的大锅饭。一个基本药物制度化可以搞,但是你不能限制全科医生只能开基本药物。收支两条线是需要重新考虑的。

我们看全科医生收入比较的话,最低的比利时也有6万美金。而专科医生的收入比较,十年前美国是27万美金,最低的葡萄牙是7万美金。我们再看全科医生收入和社会平均工资比较。我们看到中位数字基本上是3倍。也就是说全科医生是社会平均工资的三倍。我们再看专科医生收入和社会平均工资相比中位数是4倍。这个是可以给我们作为参考的标准。

我们再看中国医生收入是多少?这里我们没有公开的数据,这里只是一个冰山一角。我们的人均GDP数据全国和上海、北京、天津城市居民的收入我们医生公开收入是绝对没有平均收入的三四倍的。中国医疗行业已经半市场化了,实际上政府尽管可以控制医生收入,但是实际上我们已经半市场化了,医生的红包是多少,手术是多少钱,一家公立医院挖另一个公立医院的医生,民营医院去挖公立医院的医生已经有了行市价。有了这个价值就意味这已经有了市场,已经形成了价格发现机制,不公开、不规意味着市场部充分,不完善。半市场的另外一个表现是 医生的实际收入远不像工资单显示的那么低。已经是按市场价格获得报酬了。

我们看14个经合会组织的国家,发现一个很重要的规律,从全科医生来看,大多数的国家,全科医生拿工资的比重是占了少数,大多数都不是依赖工资,而是依赖病人的付费,当然他也可能是医保的付费,他是和绩效密切联系的,而不是一个定额的工资。反而是专科是工资收入占的比例更高,也就是说要给全科医生更大的激励机制。所以我们在这方面找到一个客观规律,全科医生要更强的激励机制。而我们现在正好是倒过来做了,我们觉得全科医生好像是要公益性,政府全包。而我们正好和其他国家的做法是反过来的。全科医生是不可能有吸引力的。

解决方案来看。医保要推行首诊制,我们的处方不应该受基本药品限制,要建立独立检查中心,治疗权方面,全科医生不应该承担公共卫生职能。发展权方面提供科研、进修、晋升的机会。收入方面,要医生收入透明化,取消收支两条线。这些和现有的制度是唱反调的。总结来说,解决问题的根本对策来,首先要使得全科医生成为一个真正意义上的医生。全科医生需要更大的治疗和医疗费用控制权,他要指挥这个病人到哪里去,全科医生需要有职业发展的机会,全科医生需要合理的收入补偿机制。而且全科医生需要激励更强的收入补偿机制,不仅要合理的补偿机制,而且需要激励更强的收入补偿机制。这个全科医生制度才有生命力。

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